miércoles, 10 de diciembre de 2014

RABDOMIÓLISIS – A propósito de un caso

Rabdomiolisis es una palabra difícil que significa rotura de musculo esquelético. Se trata de un daño muscular, con posterior necrosis e inflamación de las fibras

¿Quién no ha padecido alguna vez agujetas luego de entrenar? El daño muscular provocado  por ejercicio no es nada raro.
Las agujetas son, ni más ni menos que daño muscular (no son por ácido láctico como dicen los que no saben nada). Tanto el principiante como quien se ejercita hace años ha sufrido o sufrirá alguna vez éste tipo de dolor, indicador de que el esfuerzo superó cierto umbral y hubo daño.
No obstante, cuando hablamos de rabdomiolisis nos referimos a que el daño fue bastante mayor, que hubo rotura de células musculares y liberación de su contenido interno a la sangre,  y si fue masivo puede haber complicaciones renales.
CAUSAS
Se pueden dividir las causas del daño muscular en 4 grupos:
- Lesiones físicas: traumatismos, quemaduras, electrocución, inmovilización prolongada, isquemia muscular (torniquetes o trombosis venosa).
- Trastornos metabólicos: trastornos en los electrolitos como hiponatremia, hipernatremia, hipopotasemia e hiperpotasemia o enfermedades endocrinas descompensadas como hipo o  hipertiroidismo o cetoacidosis diabética pueden provocar la rotura de la membrana muscular. Estar cursando alguna infección bacteriana o viral con fiebre también entra en esta categoría.
- Fármacos: alcohol, cocaína, anfetaminas, benzodiacepinas, estatinas, anticonvulsivos, corticoides, salicilatos, teofilina, anestésicos, antidepresivos, etc.
- Ejercicio físico intenso y/o prolongado: triatlón, maratón, ultra-maratón, culturistas, militares, carreras en el calor, circuitos con más bajadas que subidas (daño muscular excéntrico) multisaltos, etc.
Los casos graves de rabdomiolisis en el deporte suelen ocurrir en un principiante que se larga a hacer una distancia mayor a la habitual o a ritmos más intensos, sobre todo si hace calor y se deshidrata por el camino.
Se menciona que ciertas personas están metabólicamente más predispuestas a padecerlo y que es más frecuente en hombres que en mujeres (probablemente debido a mayor participación en los deportes y a una mayor intensidad en la ejecución de los mismo – factores sociales más que biológicos)
SÍNTOMAS
Los síntomas más comunes son dolor muscular y orina oscura (color “te cargado” o color coca cola). También puede haber inflamación en los músculos, disminución en su movilidad (rigidez), calambres, fiebre, dolor abdominal y náuseas.
El dolor muscular se debe al daño local sobre el musculo, que no es ni más ni menos que una necrosis y su proceso inflamatorio acompañante.
Al romperse las fibras musculares se libera su contenido a la sangre (mioglobina, CK, creatina, electrolitos, etc)
El cuadro y su severidad son variables, según la magnitud del daño muscular; puede ocurrir solamente una elevación leve de la CK en sangre sin síntomas, o pueden ocurrir cuadros graves con alteraciones en LOS electrolitos e insuficiencia renal aguda.
La mioglobina es una proteína que normalmente se encuentra adentro de la célula muscular y no en la sangre. Su función es la de transportar oxigeno dentro del músculo (así como la hemoglobina transporta oxígeno en la sangre). Si hay mioglobina en la sangre esto nos habla de que alguna célula muscular se rompió y su contenido se volcó hacia ella. Cuantos más altos sean los valores de mioglobina y otras proteínas musculares nos indica que el daño muscular fue más severo.
Cuando se rompen más de 100 g de músculo, se vuelca tanta mioglobina a la sangre que se sobrecarga la función renal. La mioglobina precipita en los túbulos renales y se obstruye el filtrado. Si a esto le sumamos a un flujo renal inadecuado (por deshidratación o baja presión) puede terminar en una insuficiencia renal aguda, en estos casos será necesario hacer diálisis y hay riesgo vital si no se trata de inmediato.
Si bien solo el 5-7% de los casos de mioglobinuria llegan a la insuficiencia renal, una orina oscura luego del ejercicio extenuante amerita consulta con el médico.
Cuando se rompe musculo, además de mioglobina y proteínas intra-musuculares, se vuelcan a la sangre todos los electrolitos que estaban adentro de las células musculares.  Ocurre hiperpotasemia e hiper-fostatemia: responsables de alteraciones en el ritmo cardiaco y calambres (tetania) a nivel muscular.
El aumento del ácido úrico en sangre también ocurre cuando se rompe músculo (niveles normales 3,3 a 7,5 mg/dl) y a la vez que el aumento en enzimas como la creatinkinasa (CK) y creatinina (también liberadas desde la célula muscular rota).
Cuando la rabdomiolisis fue severa los niveles de CK pueden ser mayores a 100 mil (se aceptan como normales valores de 0 a 200 U/L.), por encima de 5000, hay riesgo de falla renal.
El diagnóstico definitivo del cuadro se define por los valores elevados de CK en sangre más de 1000 U/L. (otros consideran 500, o medir la fracción mm y ver que sea mayor a 100 veces su valor normal)). Esta proteína comienza a elevarse a las 2 horas de producido el daño muscular y continúa elevándose por 24-72hr antes de empezar a descender. Si no desciende indica que el daño muscular sigue ocurriendo.
RABDOMIOLISIS Y EJERCICIO
Schiff y cols. 1978, estudiaron a 45 corredores de ultra maratón al terminar una competencia de 90km y de ellos 25 tenían aumento de las enzimas mioglobina y CK en sangre, en mayor o menor grado.

También encontraron mioglobina en la orina de 6 de ellos durante los días posteriores. Ninguno tuvo insuficiencia renal ni requirió hospitalización.
Personas que inician programas de entrenamiento con pesas, sobre todo planes de culturismo o fuerza máxima muestran elevaciones de estas proteínas en sangre indicando el daño muscular (buscado y esperable en estos deportistas, pero que si “se pasan” serán dañinos).
Triatletas y maratonistas también sufren daño muscular al entrenar y sobre todo al competir.
“daño muscular” significa necrosis (es lo que se ve en las biopsias del musculo),…en español, se te muere musculo.
EJERCICIO EN EL CALOR.
Cuando el musculo se contrae forma ATP y calor. A más velocidad y fuerza de la contracción más calor se va a generar. El ATP se usa para el movimiento, mientras que el calor generado es el responsable de subir la temperatura del cuerpo y así optimizar las funciones enzimáticas que le permitirán rendir en el ejercicio. La temperatura interna sube de 36 a 38°C en ejercicios intensos, el exceso de calor generado se disipa hacia el exterior, hacia el ambiente.
Pero cuando hacemos ejercicios en ambientes calurosos o húmedos se hace muy difícil disipar el exceso de calor. Por encima de 34°C de temperatura ambiente la cosa se invierte y es el cuerpo el que absorbe calor (ver física del liceo). Y si la temperatura interna aumenta por encima de 41 grados, las proteínas musculares se empiezan a romper.
Afortunadamente el cuerpo tiene mecanismos de control para evitar llegar a esto: la fatiga por calor no es más que un menor reclutamiento de fibras a nivel muscular que evita que se siga contrayendo una gran masa y produciendo más energía de la que se puede disipar al exterior (el resultado es que el ritmo cae abismalmente). El sincope por calor es más extremo, es un “apagón general” que evita que nos sigamos moviendo y aumentando la temperatura interna a niveles peligrosos para la salud. El golpe de calor ya nos habla de una falla en los mecanismos de control (ver nota aquí) y es el cuadro que más se asocia a rabdomiolisis.
“si pones un litro de agua en la caldera, ésta hierve más rápido que si pones 3 litros de agua” – esta frase resume la importancia de la hidratación cuando se hace ejercicio.
Hay que aclarar que la deshidratación ayuda a desencadenar el cuadro, pero no es un requisito, de hecho un deportista puede subir su temperatura a 41 grados si se ejercita con fiebre o si va demasiado fuerte, sin necesidad de estar deshidratado de forma severa al mismo tiempo.
PREVENCION
Cualquier ejercicio NUEVO que exija músculos que habitualmente no se ejercitan puede causar daño muscular. Los corredores habituales que un día hacen 40 lagartijas tendrán dolor pectoral y en brazos al otro día por ejemplo.
Algunas personas podrían tener alguna predisposición metabólica a sufrir rabdomiólisis, la cual bajo ejercicio no intenso pasa desapercibida, pero aparece cuando se lo exige en una carrera o distancia más larga de lo habitual.
Un dato interesante: Bank (1977) sugiere que la “carga de glucógeno” que muchos deportistas de larga distancia realizan puede ser un factor predisponente en personas con estos defectos metabólicos. No está clara la razón pero el autor encontró una asociación (tal vez a más reservas de glucógeno como combustible haya más producción de lactato y por ende H+ que bajen el pH muscular dañando al tejido…)
El empujarse al límite en una prueba exigente en el calor, el deseo de ganar a toda costa, el seguir en carrera pese a la fatiga importante por no abandonar, no estar aclimatado a días calurosos o húmedos (gente que entrena 6 am y compite a mediodía por ejemplo), son todas causas que también pueden ser desencadenantes.
El ejercicio en ayunas y en personas que consumen dietas bajas en carbohidratos también se ha asociado al cuadro, ya que en estas situaciones el cuerpo necesita romper musculo para usar las proteínas con fines energéticos.
Entonces el abc de la prevención serian medidas tan simples como: aclimatarse a las temperaturas en las cuales se va a competir, graduar el esfuerzo sin pasar de la intensidad entrenada, hidratarse y alimentarse correctamente antes y durante el ejercicio y no hacer modificaciones extremas en la dieta como cargas o bajas de carbohidratos antes de los eventos exigentes.
Que no es ni más ni menos que el abc del rendimiento deportivo y el sentido  común.
Iniciar todo ejercicio nuevo de manera gradual (por mas entrenados que estemos en otro deporte) enfatizando en el descanso cuando haya dolor muscular y  en la recuperación adecuada del cuerpo.
Evitar diuréticos en competencias con calor (hay geles y bebidas deportivas con cafeína!! la cafeína deshidrata y hay que compensar con más agua).
TRATAMIENTO
Es necesario tener una alta sospecha clínica para hacer un diagnóstico temprano del cuadro (sobre todo en los casos que se presentan con pocos síntomas y desencadenados por un ejercicio ligero)
El tratamiento se basa en 3 pilares y requiere ingreso hospitalario
- Hidratación rápida: intravenosa y con suero fisiológico para restaurar producción de orina es la clave para prevenir la insuficiencia renal, y debe mantenerse a veces hasta por tres días, hasta que la CK baje a menos de 1000 U/l. La cantidad de líquido necesaria va a depender de cuanto musculo se haya dañado y del estado de hidratación previo del paciente.
- Eliminar la causa del cuadro.
- Prevenir y tratar las complicaciones: hiperpotasemia, alteraciones en el ritmo cardíaco, acidosis, falla renal


RETORNO AL EJERCICIO LUEGO DEL ALTA (…MIGUEL, PRESTÁ ATENCIÓN ACA)
Cuando el daño muscular no fue severo (agujetas comunes) la recuperación de la capacidad funcional del musculo lleva un par de semanas, es decir que por más entrenamiento que se haga el musculo es incapaz de rendir al máximo durante ese tiempo  (por eso hay que bajar la carga después de una 10k al palo o una carrera larga o que se corrió con mucho calor, sobre todo si notaste orina oscura al otro día).
Casos que requieren hospitalización sin diálisis también muestran signos de recuperación incompleta, aun meses después del episodio.
El consejo seria que la actividad se retome con cargas regenerativas, mantenerlas durante un tiempo prudencial que no debe ser menor a 30-40 días según la severidad que haya tenido el cuadro, y que luego se vayan incrementando gradualmente las cargas con plazos de 15 días de adaptación entre aumentos de la carga, hasta poder lograr (en el plazo de unos 3 meses) llegar al nivel de entrenamiento habitual al que se llevaba antes de la hospitalización.
Estos plazos no son fijos para todos y deben ser individualizados por su médico (deportólogo que es el que sabe de deporte), si vemos que persiste cierta fatiga, o la producción de fuerza no es normal, los plazos serán mayores.
Haciendo todo bien y en casos leves tal vez pueda volver a entrenar a los 3 meses y competir a los 5 meses del alta.
De nuevo, unos lo harán antes y otros después… esto es una guía!!... 

(cuando te suelten nos sentamos con Flor a armar un plan progresivo…anda a tomar agua!!)